Bolest

Při chronických problémech musí lékaři vytáhnout mnohem těžší arzenál. „Velmi účinná bývají například antidepresiva. Zajímavé je, že na bolest zaberou až o týden dřív než na depresi,“ říká doc. MUDR. Jiří Kozák, Ph. D., primář motolského Centra pro léčení a výzkum bolestivých stavů. Stejně dobře může zafungovat i látka obsažená v pálivých paprikách.

Jak vlastně vzniká bolest?

Podrážděním nociceptorů, jakýchsi nervových struktur. Ty přemění podnět na nervový signál, zesílí jej a vedou speciálními nervovými vlákny přes míchu do mozku. Nociceptory jsou rozmístěny prakticky všude, jak na kůži, tak ve tkáních, kloubních pouzdrech (v celém těle je jich více než 3 miliony, pozn. red).

Nejsou ale citlivé vůči každému podnětu, že?

Reagují pouze na specifické typy signálů o určité intenzitě, laicky tomu říkáme práh bolesti. Ten se na různých místech po těle liší. Nejcitlivější jsou místa, kde je nociceptorů nejvíce. Například rty, konečky prstů nebo právě kůže. Říká se, že bolest, tedy ta akutní, tělu většinou prospívá. Je to reakce k obraně organismu, což je ve většině případů pravda. Když sáhne člověk na oheň, ucukne, protože ho to bude pálit.

Na bolesti zad bývají obecně účinnější nesteroidní antirevmatika, kam patří i zmíněný ibuprofen, ale také diclofenac a jim chemicky podobné preparáty. Jejich výhodou je, že kromě zmírnění bolesti mají i protizánětlivý účinek. A pokud vás lidově řečeno loupne v zádech, je dost možné, že v místě bolesti vznikla i zánětlivá reakce. A v takovém případě zabere ibuprofen lépe než třeba paralen.

Pokud je bolest pulzující, v zubu jakoby tepe, je pravděpodobně příčinou například kaz a s ním spojený zánět, ibuprofen tudíž zabere líp. Bolest zubu se ale může projevit i jako podráždění trojklanného nervu (nárazová, velmi silná a ostrá bolest, pozn. red.). V takovém případě bych naopak zkusil paracetamol nebo kombinovaná analgetika. Sice má obecně o něco slabší efekt, zato je pro organismus o něco bezpečnější. Bez problémů se tak dá použít i u malých dětí, jak od bolesti, tak na srážení horečky.

Není potřeba se ibuprofenu a příbuzných preparátů bát. Pokud dodržíme dávkování a nebudeme jej užívat příliš dlouho, je to poměrně bezpečný lék. Problém je, že všechna nesteroidní antirevmatika mají při dlouhodobém užívání nebo překročení dávky negativní vliv na žaludeční sliznici. Hodit do sebe naráz dvě čtyřsetmiligramové tabletky a polykat je dva tři dny v kuse opravdu, není dobrý nápad. Pacient se pak nemůže divit, když ho odvezou do nemocnice s krvácejícím žaludečním vředem.

Které léky mají takový prodloužený účinek?

Například preparáty s účinnou látkou nimesulid, které se vyrábějí i v prášku, takže se dají rozpustit ve vodě a poměrně rychle se vstřebávají. Podobně jako diclofenac a ibuprofen patří do skupiny nesteroidních antirevmatik, jen s tím rozdílem, že šetří více žaludeční sliznici. Z tohoto důvodu jim říkáme preferenční. Sice jsou na předpis, ale může je naordinovat kterýkoliv lékař, tedy i praktik. Vhodné jsou pro rizikové pacienty, například ty, kteří mají lehčí obtíže se žaludkem. A snad úplně nejšetrnější jsou takzvané koxiby. Ty mohou při bolestech předepisovat jen specialisté, například ortopedi, a na žaludeční sliznici mají vliv jen minimální.

Každá bolest je jiná. Ale obecně je dělíme do dvou skupin. Na nociceptivní, kterou zprostředkovávají již zmíněné nociceptory, to znamená, že vychází z nervových zakončení a struktur. Sem patří typicky bolest zad, kloubů a podobně. Druhou velkou skupinu tvoří bolest neuropatická, bolest z nervového systému, třeba při poškození nervu. Klasickým příkladem může být bolest po pásovém oparu nebo nervového kořene po operacích meziobratlové ploténky. Na tyto potíže běžná analgetika opravdu nemusí zabírat. Na utišení se proto používají léky z oblasti neurologie, takzvaná antikonvulziva, což jsou například léky na záchvatovitá onemocnění, jako je epilepsie. Velmi účinná bývají i antidepresiva. Někdy se obě skupiny preparátů dokonce kombinují.

Antidepresiva na bolest?

Ano. U pacientů s chronickou bolestí, kteří často trpí právě i depresemi, pak mají tyto léky dvojí efekt. Zajímavé je, že na deprese zaberou antidepresiva za 14 dní, na bolest už za týden. Zvyšují v těle množství látek, určitých mediátorů, které v těle blokují šíření bolesti. Díky tomu ji poměrně efektivně tlumí.

Může při nákupu volně prodejných léků proti bolesti hrát nějakou roli i placebo efekt?

Samozřejmě, a nemalou. Nejedna studie už prokázala, že i u analgetik s prokazatelným účinkem má 40 až 50 procent efektu na svědomí právě placebo. Psychika má na tišení bolesti velký vliv. Ze stejného důvodu se někteří lidé upínají jen k určitému léku, protože jsou přesvědčeni, že jedině ten jim pomůže. 

Například u bolestí zad, které se pomalu stávají celosvětovou epidemií, existuje soubor osmi manévrů, pomocí kterých si můžeme věrohodnost tvrzení nemocného prověřit. Pacientovi například řekneme, aby se v předklonu dotknul prsty špiček bot. V této poloze cvik udělá, ale jakmile mu vleže na zádech jen mírně nadzvedneme nataženou nohu nad podložku, začne křičet bolestí. To je pro nás varovný signál, protože oba pohyby jsou v podstatě totožné, akorát v jiné poloze. Nejde o rutinní vyšetření a samozřejmě to musíme brát trochu s nadhledem. Ale v některých případech nám pomůže udělat si o nemocném správnější obrázek, zejména pokud ho dáme do kontextu s celkovým chováním a projevem při vyšetření.

K dostání jsou například náplasti, které obsahují kapsaicin, tedy stejnou účinnou látku jako obsahují pálivé papričky. Jde o rostlinný alkaloid, který je zodpovědný za pálivou chuť papriky. Už dřív se používal půlprocentní kapsaicin v různých preparátech, ale nyní je možné mít náplast s osmiprocentní superkoncentrací. Nalepí vám ji ale jen ve zdravotnickém zařízení. Před jejím použitím se totiž musí místo potřít speciální mastí na místní znecitlivění. Náplast se pak na několik desítek minut přilepí a kapsaicin utlumí nervové vedení či nervová zakončení. Některým lidem to přinese úlevu i na několik měsíců, jiné to může vyléčit úplně. Působí však jen na bolesti z postižení periferního nervu (jako periferní se označují všechny nervové buňky mimo mozek a míchu, pozn. red.).

Nemohla by tedy čistě teoreticky pálivá jídla zvýšit naši odolnost vůči bolesti?

Možná je to pověra, ale skutečně se říká, že národy, které jedí hodně pálivá jídla, mají chronicky utlumovaný nervový systém (tedy i vyšší práh bolesti) a lidé jsou pak více odolní vůči bolesti. Obávám se ale, že výskyt chronické bolesti bude v zemích, jako je Mexiko nebo třeba i Maďarsko, podobný jako u nás.

Moje babička, která trpěla na migrény, používala na tišení bolesti tygří mast. Nejsou podobné preparáty jen jakousi berličkou v tom smyslu, že svým pálivým účinkem přehluší původní bolest?

I tak se to dá vysvětlit. Ostatně z toho vychází i takzvaná vrátková teorie bolesti, kdy se určitými postupy, například akupunkturou, ale i rehabilitačními metodami, hlazením a protahováním fascií (vazivový obal, který kryje povrch svalu, pozn. red.) stimulují „vrátka“ na úrovni zadních rohů míchy, aby se přivřela a nevedlo jimi - laicky řečeno - tolik bolesti. Však si všimněte, že když se někdo praští do lokte, automaticky si místo začne mnout, aby bolest rychleji odezněla.

doc. MUDR. Jiří Kozák, Ph. D., primář motolského Centra pro léčení a výzkum bolestivých stavů