Změnil se výskyt osteoporózy v posledních třiceti čtyřiceti letech?
To je komplikovaná otázka, protože čtyřicet let nazpět jsme v podstatě neměli žádnou metodu, jak osteoporózu hodnotit. Rentgenové vyšetření, to je „hůl do vody ponořená vypadá jako zlomená“ (populární vysvětlení Snellova zákona lomu světla) – tím chci říci, že pokud nejde o kompresivní zlomeninu (,kdy se kost zlomí tlakem), je rentgen pro hodnocení osteoporózy zkreslující. Změnilo se to až před třiceti lety zavedením denzitometrie (=metoda měření obsahu vápníku v kostech ), což byl náš první prostředek, jak zjistit, kolik minerálu máme v kostech. Současné denzitometry jsou tedy opravdu vyspělé přístroje, tuším, že je jich v ČR už asi pětadvacet, takže opravdu každý, kdo chce, může si nechat obsah minerálů změřit. Vedle kostní denzity stále více mluvíme o elasticitě a mikroarchitektuře kosti, tedy řekněme o kvalitě kosti. Tyto údaje, které ale zatím neumíme změřit, by pak vysvětlovaly, proč ženy se stejnou denzitou mají rozdílnou náchylnost ke zlomenině. Samotný obsah minerálu v kosti se totiž podílí na pevnosti kosti jen ze 70 až 80 %. A samozřejmě s tím, jak více měříme, osteoporózy přibývá. Dělat tato vyšetření má však smysl, jen když vím, co hledám. A k tomu potřebuji znát i rodinnou anamnézu pacienta. Metoda slepého hrabajícího kuřete, která je v Česku bohužel častá, přináší akorát zbytečně utracené peníze.
Takže kdybych se zeptala na zásadní milníky v léčbě osteoporózy, bude to patrně denzitometr. Jsou i nějaké další?
Například jsme si kdysi mysleli, že to bude fluor. To bylo pro něj zpočátku nadšení! Pak jsme ale zjistili, že fluor aktivuje bolesti při osteoartróze a jím vytvořená kostní hmota, takzvaný osteoid, se špatně mineralizuje. Potom přišla hormonální terapie, která má velký význam u žen, jež přišly o vaječníky především ve fertilním (plodném) věku. Vaječníky totiž produkují ženský pohlavní hormon estrogen, který má ochranný vliv na kost. Pomocí hormonální substituce je možné tělu chybějící estrogen dodat. Jenže po studii Women’s Health Initiative na nějakou dobu upadla v nemilost. Důvodem bylo podezření, že uměle přidávané ženské hormony mohou způsobovat určité typy gynekologických nádorů. Dneska hormonální substituci zase předepisujeme, a pokud se toho ujme zkušený gynekolog, jenž se tak trochu vyzná i v endokrinologii, dokáže ženě „ušít“ léčbu přesně na míru. Nicméně měla by se předepisovat jen do určitého věku. Ženám nad šedesát let už ji nedávám, protože ji hůře snášejí.
Chybějící estrogen je tedy ten důvod, proč ženy osteoporózou trpí častěji?
Estrogen je pro kost důležitý. Ovlivňuje totiž činnost osteoblastů, tedy buněk tvořících novou kost. Když ženě vezmu vaječníky, které estrogen produkují, kost bude trpět. Ale to není jediný důvod, proč jsou ženy osteoporózou postiženy častěji. Kromě toho mají i rychlejší metabolismus než muži, a navíc rodí. Plodu dodají zhruba 50 g kalcia přes placentu, a to ještě nepočítám, kolik mu toho dávají v mléku při kojení.
Mateřstvím se tedy připravují o zásoby vápníku?
Ano, a naše babičky, které kdysi rodily třeba šestkrát za sebou, byly doslova chudinky, protože skutečně neměly skoro žádnou zásobu kalcia. Ideální je dát si po porodu alespoň dva roky přestávku. K večeři si nakrájet eidam, ementál nebo jiný tvrdý sýr, aby si žena doplnila kalcium, a přes léto se opalovat, aby měla i dostatek vitaminu D.
Čili nedostatek kalcia není jediná příčina řídnutí kostí?
To určitě ne. Bez vitaminu D se totiž vápník nevstřebá. Zhruba do padesáti si ho naše tělo z 90 % vyrobí ze sluníčka. Jak stárneme, o tuto schopnost přicházíme, a v osmdesáti už si náš organismus žádné déčko ze slunce vyrobit nedokáže. Jenže bez něj neumíme správně kalcium vstřebat ze zažívacího traktu, tím pádem ho máme málo i v krvi, čímž okamžitě podráždíme příštítná tělíska, která začnou ve větší míře produkovat parathormon. Ten stimuluje uvolňování vápníku z jeho velkých zásobáren, kterými jsou například právě kosti. Člověk v nich má uloženo zhruba kilo až kilo dvacet vápníku. Působením parathormonu se tak sice zvyšuje jeho hladina v krvi, ale přispívá to jednak k destrukci kostí a jednak i ke snížení tvorby kosti nové.
Je možné zásoby kalcia dohnat obyčejnou stravou?
Z běžné potravy je možné získat jen 50 až 150 IU denně, zatímco potřebujeme 800 IU (IU je mezinárodní měrná jednotka pro množství účinné látky ). Při absenci slunečního záření se dávka vitaminu D nutná pro správnou funkci metabolismu kalcia pohybuje až mezi 800 až 1 200 IU. Vitamin D3 (tzv. cholekalciferol, který je živočišného původu a je asi čtyřikrát účinnější než vitamin D2, jenž je původu rostlinného ) je totiž obsažený jen v málo živočišných produktech. Jde především o mořské ryby, ale malé množství lze nalézt i v čerstvém mléku, vaječném žloutku a játrech. Zanedbatelné množství mají také naše sladkovodní ryby. Nejdůležitější je přitom příjem vitaminu D pro děti a těhotné ženy.
Pokud ženy potřebují pro zdravé kosti estrogen, jak to pak funguje u mužů?
Estrogen si v určitém množství vyrábějí i muži, a to z androgenů, tedy mužských pohlavních hormonů. Je dokázáno, že pokud muže vykastrujete (odstranění varlat, jež produkují pohlavní hormony ), vyrobíte mu osteoporózu. Na druhou stranu ze studie na jednapadesáti transgender mužích (původně tedy žen, jimž byly odstraněny vaječníky jako zdroj estrogenů), kterou jsme publikovali, vyplývá, že tito nyní mužové, kteří nemají estrogeny a užívají mužské hormony, mají krásné zdravé kosti.
Je pravda, že k lidem s nadváhou je osteoporóza milosrdnější než k těm štíhlým?
Američtí kolegové skutečně tvrdí, že obezita má v tomto směru výhodu. Obéznější ženy totiž v menopauze v tukové tkáni mění mužské pohlavní hormony na estrogeny, které je před osteoporózou chrání. Hormonálně jsou na tom tedy tlustší ženy skutečně trochu líp, jenomže tlouštíkům zase časem odejdou kolena a kyčle, vypěstují si cukrovku, mají vysoký cholesterol a krevní tlak. A když s nějakou nemocí ulehnou do postele, je právě nehybnost vůbec to nejhorší, co je může potkat. Kosmonaut, jenž byl rok v kosmu, ztratil 50 % minerálů svého skeletu. Jak pohyb, tak gravitace jsou tedy velmi důležité.Jenže většina mladých lidí dnes nesportuje, nehýbe se.
Současná léčba stařecké osteoporózy je mnohem účinnější v prevenci ztráty...
Současná léčba stařecké osteoporózy je mnohem účinnější v prevenci ztráty kostní hmoty než v její obnově. U starších lidí je problémem i to, když se kvůli nějaké jiné nemoci nemohou normálně hýbat.
Čím pohyb prospívá kosti?
Hraje roli v lokálním metabolismu kosti. Svaly jsou totiž, jak víme, upnuté ke kosti, pohybem za ni tahají a dráždí mechanoreceptory, čímž dochází k přestavbě kosti. Pohybem tedy nutíme kost k činnosti. Jakmile uložíte sedmdesátiletého člověka do postele, za tři dny mu ochabne funkce kloubů, a to už je blízko k tomu, aby začal ztrácet také svalovou hmotu. Je spočítáno, že osmdesátiletý člověk přijde zhruba o dvě kila svalů. Dneska už dokonce nemluvíme jen o osteoporóze, ale o takzvané sarkoporóze (spojení slov osteoporóza a sarkopenie, což je výraz pro ztrátu svalové hmoty, pozn. red.), protože oba procesy jdou ruku v ruce. Je to taková zajímavá kapitola medicíny, že když člověk stárne, neodchází mu jen funkce orgánů, ale stárne mu také kost. My to celé ještě zveličili tím, že denzitu kostí poměřujeme podle takzvaného T-skóre, kdy se naměřené číslo porovnává s hodnotou odpovídající třicetiletým zdravým lidem. To logicky nemůže dopadnout dobře. Tím se vlastně podílíme na velkovýrobě osteoporózy u starých lidí. V tomto případě je pak důležitá zkušenost osteologa, aby zhodnotil nejen T-skóre, ale i Z- skóre,u něhož je denzita srovnávaná se stejně starými a zdravými jedinci.
Právě ve třiceti letech dosahujeme maximální kostní hmoty, je to tak? Přesně tak. Odborně tomu říkáme peak of bone, tedy „vrchol kostní hmoty“. Velice důležité proto je, jak mladý člověk žije do svých 25 až 30 let. Někdo si do té doby vytvoří ve svých kostech zásobu až 1,5 kilogramu kalcia. Ten, kdo kouří, málo se pohybuje a žije po barech, ale třeba jen 1 kg kalcia. Po třicátém roku navíc začíná množství vápníku bohužel klesat. Jak rychle ho budeme ztrácet, závisí na tom, jakým způsobem žijeme. Můžu ho ztrácet jen 0,1 % za rok, ale při nezdravém způsobu života to může být také více.
Co dělat pro to, aby nám kost ubývala co nejpomaleji?
Bohužel i v tomto případě platí rčení „jaká matka, taká Katka“. Čili roli hraje dědičnost a proti té toho moc nezmůžeme. Stravu a životní styl ale ovlivnit můžeme. Pro kost nejsou příliš vhodné například kolové nápoje. Brání vstřebávání kalcia zažívacím traktem a jsou kyselé, což není vhodné pro metabolismus kostní buňky. Strava s nedostatkem mléčných výrobků nebo jejich nesnášenlivost jsou také jasným rizikovým faktorem pro vznik osteoporózy. Proto lidé nesnášející mléko a mléčné výrobky mají vyšší riziko vzniku osteoporózy. To platí i pro pacienty, kteří nekonzumují bílkoviny, anebo jsou naopak bílkovinami překrmováni, protože to pak u nich vede ke vzniku aminoacidurie a hyperkalciurie (v prvním případě jsou močí vylučovány aminokyseliny, ve druhém má pacient v moči abnormálně vysoké hladiny vápníku). Dieta s vysokým obsahem vlákniny je sice příznivá pro prevenci kolorektální rakoviny (rakovina tlustého střeva a konečníku), ale váže kalcium. Stále méně mladých lidí sportuje, a přitom fyzická aktivita vede nejen k posílení svaloviny, ale i k výraznému zlepšení kostního metabolismu. Také kouření kostem neprospívá. Udělali jsme pokus, který nám dokonce publikovali v USA. Jednu skupinu myšáků jsme vykastrovali, čímž jsme jim vyrobili osteoporózu. Druhou skupinu jsme sice nekastrovali, ale dávali jsme jim pít nikotin – za tři měsíce na tom byli stejně jako ti kastrovaní. Tím jsme zcela jasně prokázali negativní účinek kouření na kostní buňky. K odbourávání kostní hmoty ale přispívají i některé léky.
k posílení svaloviny, ale i k výraznému zlepšení kostního metabolismu. Také kouření kostem neprospívá. Udělali jsme pokus, který nám dokonce publikovali v USA. Jednu skupinu myšáků jsme vykastrovali, čímž jsme jim vyrobili osteoporózu. Druhou skupinu jsme sice nekastrovali, ale dávali jsme jim pít nikotin – za tři měsíce na tom byli stejně jako ti kastrovaní. Tím jsme zcela jasně prokázali negativní účinek kouření na kostní buňky. K odbourávání kostní hmoty ale přispívají i některé léky.
Maxima kostní hmoty dosáhneme ve 25 až 30 letech. někdo si do té doby vytvoří...
Maxima kostní hmoty dosáhneme ve 25 až 30 letech. někdo si do té doby vytvoří ve svých kostech zásobu až 1,5 kilogramu kalcia, jiný třeba jen kilogram. Strava s nedostatkem mléčných výrobků nebo jejich nesnášenlivost jsou rizikovým faktorem pro vznik osteoporózy. také dieta s vysokým obsahem vlákniny není pro kosti příznivá. váže totiž kalcium.
Bývá bolest často průvodním jevem osteoporózy?
Jen velmi zřídka. Bolest provází jen akutní zlomeninu, v tomto případě nejčastěji například obratle. Receptory pro bolest totiž nejsou uvnitř kosti, ale na jejím povrchu. Když vás kopnu do holeně, nebude vás bolet kost, ale periost, což je vazivový obal kryjící povrch kostí. Odtud jde reflex do míchy a zní do mozku. Ostatně ten hraje ve vnímání bolesti zásadní roli. Představte si, že jsem stará babička, celý den sedím zavřená sama doma, nikdo na mě nepromluví – můj mozek pak bude jakoukoliv bolest zesilovat. Pokud jsem stará babička obklopená vnoučaty, pak ji můj mozek naopak zháší. Někteří lékaři proto na bolest předepisují antidepresiva. (U pacientů s chronickou bolestí, kteří často trpí právě i depresemi, mají antidepresiva dvojí efekt. Zajímavé je, že na deprese zaberou antidepresiva za 14 dní, na bolest už za týden. Zvyšují totiž v těle množství látek, jež v těle blokují šíření bolesti. Díky tomu ji poměrně efektivně tlumí)
Chápu,„špatná nálada“ vnímání bolesti zhoršuje. Jenže když už osteoporózu stará paní má, antidepresiva jí nepomůžou.
Bolesti vyvolané jak osteoporózou, tak i degenerativními změnami páteře nebo nosných kloubů je samozřejmě nutné tlumit rozumnou analgetickou terapií (léky na bolest), ale neměla by nemocné omezovat v pohybu a orientaci. Starý člověk s osteoporózou však především nesmí upadnout. Můj velký učitel pan profesor Josef Charvát (lékař, internista a zakladatel české endokrinologie, tedy diagnostiky a léčby hormonálních poruch) vždycky říkával: „Stará, léčená nebo neléčená. Když upadne na tvrdý povrch, zlomí se každá.“ Zde je veliký prostor pro praktické lékaře, aby staré spoluobčany dostatečně informovali třeba o nástrahách bytu vedoucích k možnému pádu. Jde především o koupelnu a záchod, kde lze pádům předcházet používáním pantoflí nebo koberečku. U osmdesátiletého nemocného člověka je totiž po pádu na zem vysoké riziko zlomeniny, a to i když je léčen. Možnost vzniku zlomeniny paže, předloktí, krčku kosti stehenní nebo obratlového těla se zvyšuje od 45 let do 85 let u žen osmkrát a u mužů pětkrát. Zlomenina krčku kosti stehenní ve vyšším věku má vysoké riziko úmrtí na proleženiny, zápal plic a infekci močových cest. Z léků doporučujeme vitamin D a kalcium. Drahé léky mají své vedlejší účinky a zvýšení obsahu minerálů v kostech je jen minimální.
Chcete tím říct, že pro staré lidi léky na osteoporózu nemají smysl? Léčba u starších nemocných je méně účinná než u mladých jedinců. Literární data zabývající se léčbou osteoporózy jsou téměř výhradně na nemocných mladších než 75 let. Nicméně současná léčba stařecké osteoporózy je mnohem účinnější v prevenci ztráty kostní hmoty než v její obnově. V praxi se proto nejčastěji soustředíme na podávání kalcia a vitaminu D, konkrétně D3.
Jaké léky se kromě vitaminů k léčbě osteoporózy nyní používají?
U senilní osteoporózy se zlomeninami je možné vedle základní léčby podávat i bisfosfonáty. Ty jsou celosvětově nejrozšířenější a nejvíce užívanou skupinou léků na osteoporózu. Jejich efekt je antiresorpční, což znamená, že svým účinkem na osteoklasty (osteoklasty jsou buňky, jež kost „rozpouštějí“, zatímco osteoblasty naopak kostní hmotu vytvářejí) brání dalšímu úbytku a zhoršování kvality kostní hmoty. Nemají ale stejně silný účinek na obnovu kostní hmoty. Proto by se tyto léky neměly užívat u nemocných s nízkým kostním obratem (tedy tvorbou nové kostní hmoty). Druhá velká skupina léků má efekt osteoanabolický, čili zvyšují počet a funkci osteoblastů, a tím novotvorbu kostní hmoty. Tyto léky na osteoporózu mají velký význam pro lidi, kteří jsou léčeni kortikoidy (uměle vyráběné steroidní hormony podobné těm, jež si tělo vytváří v kůře nadledvin.). Kortikoidy sice často zachraňují život, ale mají řadu vedlejších účinků a jedním z nich je i velice nepříjemný účinek na kost. Aktivuje totiž osteoklasty, tedy buňky, které kost velice aktivně odbourávají.
Léky na osteoporózu jim v tom zabrání?
Dá se to tak říct. Takzvané bisfosfonáty laicky řečeno zabíjejí buňky, jež ničí kostní buňky. Bohužel ale zároveň zničí i fůru těch, které tu kost tvoří. Mezitím, co tady spolu sedíme, jsou naše kosti v přestavbě. U vás probíhá rychleji, u mě už pomaleji. Ale zhruba deset procent našeho skeletu je právě v přestavbě. Je to pochopitelné. Představte si, že byste měla stejnou kost jako ve svých deseti letech. To bych se vás teď dotkl, a hned by se vám zlomila. Osteoklastům trvá zhruba měsíc, než odstraní starou kost. Další tři měsíce pak hodné buňky, tedy osteoblasty, vytvářejí kost novou. Osteoporóza vzniká na podkladě narušení tohoto procesu. Více se odbourává, méně staví. Bisfosfonáty zcela spolehlivě zabíjejí osteoklasty, ale poškodí i některé osteoblasty. Přestavba kosti tedy bude celkově trošku nižší. A mají také vedlejší účinky. Mohou vést k nekróze (odumření tkáně) čelisti nebo k patologickým zlomeninám. Proto je potřeba mít při předepisování těchto léků i určitou zkušenost. Nicméně jestliže člověk užívá kortikoidy, lékař by měl určitě myslet na prevenci a přinejmenším podávat vápník a vitamin D. Při podávání kortikoidů bez ochrany kostního metabolismu totiž ztráta kosti postupuje velice rychle.
Ještě nějaké další léky vedle kortikoidů škodí kostem?
Jde vesměs o léky aktivující kostní resorpci (rozpouštění) nebo bránící novotvorbě kosti. Patří sem například preparáty na sníženou činnost štítné žlázy, což je v České republice velice časté endokrinologické onemocnění. Aktivní hormon štítné žlázy podaný ve větším množství, než tělo potřebuje, aktivuje kostní buňky odbourávající kost, a snižuje kostní hmotu.
Petr Broulík z III. interní kliniky 1. lékařské fakulty UK
Žádné komentáře:
Okomentovat