Dobýváním divoké přírody se objevují nové rezervoáry virů..

Bojíte se koronaviru?

Ne, nicméně ke každé takovéto situaci mám respekt. Pokud se něčeho obávám, je to šíření nepodložených poloodborných „pravd“ a informací. 

Jako třeba to, že COVID-19 je geneticky pozměněný virus, který unikl z laboratoří?

Podobné hypotézy se objevují poměrně často; ať už v souvislosti se SARS, Covidem-19, nebo masivním rozšířením Eboly v západní Africe před pár lety. Obvykle jsou to úvahy o působení podmíněném člověkem, úniku nebezpečného patogenu nejlépe z vojenských laboratoří některé světové velmoci, spekulace o snaze něco ovládnout a podobně. Svým způsobem nejde o nic nového, z lidské podstaty vyplývá touha po pochopení neznámých jevů. Pokud ovšem v dané chvíli nemáme prostředky, metody, ověřená fakta, velmi často nastupují iracionální spekulace. 

Byly tu s námi zoonózy, tedy nemoci přenesené ze zvířat na lidi, vždycky?

Byly, jsou a nepochybně i budou. Pohledem mikrobiologa, virologa či epidemiologa bychom mohli různá století naší historie charakterizovat nejen podle krás dochovaných památek, ale i podle proběhlých epidemií či pandemií. Ve 12. století to byly pravé neštovice, následované leprou, ve 14. století mor, v 15. století syfilis, v 16. století úplavice, v 17. století tuberkulóza, v 18. století tyfus, 19. století poznamenala výrazně cholera a 20. století bylo ve znamení HIV a onemocnění AIDS (a španělské chřipky, která v letech 1918–1920 zabila 50 až 100 milionů lidí, pozn. red.). Je otázka, jak se jednou další generace rozhodnou charakterizovat tímto úhlem pohledu století jednadvacáté. Bude to právě tenhle koronavirus? Virus Zika? Nebo převáží problém virových hemoragických horeček (ebola, žlutá zimnice, krymská horečka, virus Marburg...)? To je v tuto chvíli těžké říci, koneckonců žijeme teprve na začátku 21.století. 

SARS se poprvé objevil v roce 2002 v Číně. MERS v roce 2012 na Arabském poloostrově. Nyní je tady COVID-19, který přišel také z Číny. Ve všech těchto případech jde o navzájem příbuzné viry, které přeskočily na člověka ze zvířat a které shodně napadají lidské plíce. Odkud se najednou vzaly? Kdo vypustil tyhle „džiny z lahve“ ven?

Na tom má svůj obrovský podíl mimo jiné rozrůstající se civilizace, výstavba obřích měst, která zabírají stále větší prostor. Jen mezi lety 1990 až 2014 se zvýšil počet megaměst, tj. aglomerací s počtem obyvatel vyšším než 10 milionů obyvatel, trojnásobně. Postupnou urbanizací se „prokousáváme“ hlouběji a hlouběji do pralesů, odkud jako bychom „vytahovali“ tyto viry ven k nám. Lidé se stále více přibližují k divokým zvířatům, se kterými v minulosti příliš do kontaktu nepřišli. Dobýváním divoké přírody se objevují nové rezervoáry virů. Netopýři, obdobně jako kaloni (větší příbuzní netopýrů), dříve nedotčení civilizací ve svých jeskyních, jsou toho příkladem. 

Dnes už víme, že jsou rezervoáry nejen řady virů s vysoce patogenním účinkem pro člověka. V Africe mohou šířit jak virus Ebola, tak virus Marburg (stejně jako Ebola způsobuje virové krvácivé horečky, pozn. red.), v Asii zase koronaviry. Některé části západní Afriky (Libérie, Sierra Leone, Guinea) nebo oblasti Konga jsou velmi bohaté na uhlí a další minerální nerosty. Soustavnou těžbou těchto surovin často povrchovou skrývkou (podobně jako povrchová těžba hnědého uhlí v severních Čechách) dochází k postupnému a zároveň soustavnému ničení tropických pralesů o takové rozloze, že to má za následek ovlivnění klimatických podmínek v dané oblasti (průměrná roční teplota, počty dnů srážek, prudkost a intenzita dešťů), které virům a jejich šíření pravděpodobně také nahrává. 

Proč je ohniskem závažných virových onemocnění s pandemickým potenciálem opakovaně právě Čína?

Čína je rozlohou čtvrtý největší stát na světě a je také státem nejlidnatějším. Obrovská rozloha země a různorodost podnebí, představující čtyři odlišné klimatické oblasti, přinášejí velkou přírodní rozmanitost. Obyvatelstvo velmi často žije v těsném kontaktu s domácím zvířectvem. Navíc čínská stravovací kultura bohužel tradičně vychází z přesvědčení, že domácí živá porážka zvířat podmiňuje vyšší obsah výživných látek v mase. Zemi navíc obývá velké množství netopýrů, kteří jsou i oblíbenou tradiční pochoutkou. Před několika lety objevili biologové v oblasti jižní Číny systém jeskyní, kde žijí kolonie netopýrů představující velmi bohatý rezervoár mimo jiné koronavirů příbuzných SARS. Postupně bylo pomocí molekulárně genetických metod identifikováno u netopýrů v této lokalitě na 500 různých druhů virů. Jeden z nich byl identický se současným COVID-19. Bohužel výzkum byl omezen a zaměřil se tehdy na jiné viry. V roce 2019 vyšla studie upozorňující na fakt, že tato oblast Číny je velmi nebezpečným potenciálem pro epidemii. Je totiž blízko městských aglomerací, v doletu netopýrů. 

Jak vlastně netopýr člověka nakazí?

Konzumací netopýřího masa, ať už syrového, vařeného, nebo sušeného, ale i slinami zvířete, pokousáním nebo poškrábáním. Dokonce byl u člověka popsán raritní přenos požitím potravy, kterou měl chycený netopýr v tlamě. Další opakovaně popisovaná cesta přenosu je guánem (netopýří trus, pozn. red.). Netopýr jím za letu může potřísnit například venkovní prasečí výběh. Kontakt ošetřovatelů s infikovanými vepři je dáván do souvislosti například s epidemií dalšího vysoce nebezpečného viru Nipah (způsobuje virovou encefalitidu, pozn. red.) v Malajsii v roce 1999, kvůli němuž se nakonec muselo vybít okolo milionu chovných zvířat. Nemocných osob bylo více než tři sta a zhruba jedna třetina onemocnění podlehla. 

Kolegové epidemiologové z atlantského CDC (Střediska pro kontrolu a prevenci nemocí, pozn. red.) například doporučili v některých asijských zemích zakrývat nádoby s palmovým vínem nebo dalšími kvašenými ovocnými nápoji, aby se zabránilo kontaminaci netopýří močí, trusem a slinami. Tímto jednoduchým opatření se předešlo onemocnění u řady místních obyvatel, kteří nápoje popíjeli. K šíření patogenů z těchto zvířecích rezervoárů může přispívat zřejmě i echolokace, tedy jejich schopnost vysílat a analyzovat zvukové signály k orientaci v prostoru. Ve chvíli, kdy netopýr vydává zvuk pomocí hrdla a břišních svalů skrze tlamu nebo nosní dírky, mohou unikat do zevního prostředí kapky tekutiny nebo aerosol, v nichž může být patogen obsažen. 

Proč ale právě netopýr?

Pravděpodobně proto, že netopýři vykazují jedinečné imunologické a biologické adaptace, které v souvislosti s jejich vysokou druhovou rozmanitostí i celosvětovým rozšířením představují ideální rezervoár závažných onemocnění. Zajímavá je i otázka, jak to, že netopýrům, kteří mají v sobě tak bohatý rezervoár virů, tyto patogeny prakticky nijak nevadí. Nezdá se, že by byli oslabení, měli méně energie, létali pomaleji nebo na kratší vzdálenosti. 

Čím to je?

Pravděpodobně za to může způsob jejich života, let, schopnost hibernace (kvůli nedostatku potravy upadnou do zimního spánku, který u některých druhů trvá až šest měsíců v roce; během hibernace šetří energii tím, že sníží teplotu těla až na 6–8 °C, zatímco pro člověka je smrtelná teplota už kolem 28 °C; na minimum také utlumí metabolismus, dýchání a tlukot srdce, a stažením cév i proudění krve, pozn. red.). Při letu mají netopýři až šestnáctkrát rychlejší metabolismus než v období klidu. Jen pro porovnání, u ptáků se za letu metabolismus zvyšuje pouze dvakrát, běh hlodavců vyvolává zvýšení sedminásobné. 

Zároveň se v průběhu letu zvyšuje i tělesná teplota zvířete, ta se pohybuje v závislosti na druhu netopýra mezi 38 °C až 41 °C (netopýři tak létají v jakési permanentní horečce, která podobně jako naše horečka funguje coby obranný mechanismus proti patogenům, protože vysoké teploty je zabíjejí, pozn. red.). Teplota jejich těla naopak významně klesá během hibernace nebo znehybnění (torpor; krátkodobá denní strnulost, kdy snížením teploty těla a aktivity metabolismu šetří energii, pozn. red.). V důsledku těchto dějů se pravděpodobně zamezí masivní replikaci (množení) virů. Netopýři tak nevykazují žádné známky nákazy, ale patogen se z nich může šířit do jiných hostitelů. 

Koronaviry tady byly vždycky. Onemocnění u člověka ale vyvolávají až v posledních 15 či 20 letech. Proč?

Vlivem (mimo jiné) expanze člověka do dříve neobydlených izolovaných lokalit se tu objevilo něco, co jsme předtím zkrátka neznali. Podobně to bylo i s virem Ebola, který si vědci a lékaři dali do souvislosti se vznikem závažného onemocnění až v roce 1976, kdy byl virus poprvé izolován a spatřen v elektronovém mikroskopu. Nepochybně tady byl ale už dříve. 

Když je řeč o ebole, na tu běžně umírá 50 až 90 % nakažených. Přesto mám pocit, že vás epidemiology zase tolik neděsí. Proč?

Protože to není infekce přenosná vzduchem, šíří se kontaktem s nemocným, s předměty, které používá. Dosud největší známá epidemie eboly, jež postihla západní Afriku v letech 2013 až 2016 (v pěti tamních zemích na ni tehdy zemřelo 11 tisíc lidí, pozn. red.), poukázala na řadu velmi zajímavých aspektů. Na počátku stál případ dvouletého guinejského domorodého chlapce, žijícího v příhraniční vesnici. Dítě se pravděpodobně nakazilo při hře od nemocného kaloně, který ho drápnul nebo kousnul. V důsledku kontaktu s nemocným dítětem vymřela postupně na následky infekce prakticky celá rodina, epidemie se rozšířila v dané vesnici a mimo ni. 

K prudkému rozvoji epidemie pak přispělo úmrtí a následný rituální pohřeb uznávané místní šamanky. Ta také zemřela na ebolu a rozloučit se s ní přišlo velké množství jejích bývalých pacientů, kterým během svého života pomohla. Právě tradiční způsob pohřbívání mrtvých, jenž zahrnuje rituální omývání, líbání a objímání zemřelého na rozloučenou, se stal skrytým výbušným řetězcem přenosu viru. Po pohřbu se účastníci ceremonie rozprchli za prací do okolních států a virus se i kvůli tomu poprvé v historii dostal do hustě osídlených městských zástaveb a slumů velkých městských aglomerací. Tím se epidemie rozhořela. 

Dá se vysvětlit, proč někdo má slabé příznaky, někdo vůbec žádné, a někdo na infekci reaguje vyloženě extrémně? Může tam kromě množství virů, které do sebe člověk dostane, hrát roli ještě něco dalšího?

Záleží na věku, celkové kondici organismu, a dost možná i na pohlaví. Již první publikovaná data z počátku epidemie na čínském území odkazovala na vyšší riziko ve skupině mužů nad 60 let, potýkajících se s problémy diabetu (cukrovky), kardiologickými nebo pulmonálními (dýchacími) komplikacemi, vysokým tlakem, narušenou imunitou, alergiemi, astmatem a s obezitou, obzvláště pak tou morbidní (u té je hodnota BMI vyšší než 40; „normální“ obezita začíná na hodnotě BMI 30,orientačním ukazatelem je i obvod pasu nad 102 cm u mužů a nad 88 cm u žen, pozn. red.). Například v současnosti tolik diskutovaná úmrtnost infikovaných osob v Íránu je dávána do spojitosti s vysokým procentem neléčeného diabetu.

Přesto ale epidemiologové varují, že zhruba u 20 % nakažených má infekce těžký průběh. To je vysoké číslo.

Ano, komplikace se totiž koncentrují u lidí s hendikepy, o nichž jsem už mluvila. A těch není málo. Žijeme v 21. století – díky úrovni současné medicíny a pokročilé lékařské péči jsme schopni postarat se o řadu pacientů ve vysokém věku s relativně vážnými nemocemi, kteří by v minulosti nebyli schopni přežít. Za dané situace je to ovšem riziková skupina, u níž skutečně můžeme očekávat těžký průběh. 

Měla kdysi i „obyčejná“ chřipka takto fatální průběh?

Víte, ona sezonní chřipka není a ani nikdy nebyla triviální záležitost, i když to tak velká část české populace – pro mě z jen obtížně pochopitelných důvodů – bohužel vnímá.

Bylo velké štěstí, že nedošlo k výraznému překrytí sezonní chřipkové epidemie a nástupu pandemie COVID-19. Otázkou je ale samozřejmě možnost koexistence těchto dvou záležitostí vedle sebe v blízké budoucnosti. A jsme zpět u očkování. 

Myslíte, že současná pandemie ovlivní přístup Čechů i k očkování proti chřipce?

Upřímně bych si přála, aby takový efekt měla. Úmrtnost na chřipku tady v Česku nikoho příliš nevzrušuje, ale z COVID-19 jsou teď všichni doslova u vytržení.

Zřejmě žádný žijící epidemiolog či infektolog podobnou situaci, jako je teď, osobně nezažil. Není to pro vás mimořádná příležitost ověřit si, zda teorie fungují v praxi?

Ještě než bylo nutné zavřít školy, z legrace jsem říkala našim studentům, vojenským medikům, že po této zkušenosti jistě získají u státnic i zkoušek z epidemiologie a hygieny samé jedničky.

 Jde o obory, které tady ve střední Evropě tak trochu šustí papírem, ovšem teď se tato teorie stává hodně živou. Pandemie tohoto rozsahu je unikátní zkušeností, ale doufejme, že po dlouhou dobu to tak i zůstane a žádná další taková zkušenost v dohledné době nepřijde. 

Epidemiologové mají v popisu práce také předvídat. Čekali jste to?

Mnohokrát jsem na sympoziích slyšela, že sice nevíme kdy ani kde, a které biologické agens (patogeny) nám jednou přinesou velký problém, ale že to prostě jednou přijde. Doktor Tom Frieden, bývalý ředitel Středisek pro kontrolu a prevenci nemocí, obvykle končil slovy: „Na sto procent víme, že tato situace nastane.“ Právě se účastníme jejího přímého přenosu.

prof. RNDr. Vanda Boštíková, Ph.D., z katedry epidemiologie na královohradecké Fakultě vojenského zdravotnictví Univerzity obrany